Панкреатопатия у взрослых и детей опасная болезнь или диагноз-страшилка

Что такое реактивный панкреатит

Что означает «реактивный панкреатит»? Понятно, что панкреатит – это воспалительный процесс в поджелудочной железе. Но почему он вдруг становится реактивным? Для начала давайте рассмотрим механизм воспаления поджелудочной железы.

Механизм воспаления поджелудочной железы

Поджелудочная железа человека представляет собой удлинённое дольчатое образование серовато-розоватого оттенка, расположенное в брюшной полости позади желудка, тесно примыкая к двенадцатиперстной кишке. Поджелудочная железа является главным источником ферментов для переваривания жиров, белков и углеводов.

В ее дольках содержится огромное количество пищеварительных ферментов в неактивной форме. В норме после приёма пищи ферменты выделяются через протоки в двенадцатиперстную кишку, где активируются и запускают пищеварение.

При воспалении поджелудочной железы нарушается отток ее секрета и происходит преждевременная активация ферментов внутри панкреатических долек. В результате вместо того, чтобы переваривать пищу, ферменты начинают переваривать саму поджелудочную железу. Так развивается острое воспаление.

Причины реактивного панкреатита

Представьте себе типичную ситуацию: вы просыпаетесь утром, выкуриваете утреннюю сигарету с чашечкой кофе. Затем понимаете, что уже не успеваете позавтракать, и выбегаете на работу. Еле дождавшись обеденного перерыва, вы мчитесь к ближайшему фастфуду и набиваете желудок острой, жирной, жареной пищей, запиваете ее газировкой и съедаете на десерт порцию мороженого.

И вот, наконец, рабочий день закончен, вы приходите домой, и ужинаете горячим жирным куском мяса с гарниром. А к такому хорошему ужину не грех выпить и бокальчик пива или даже чего покрепче. Набив желудок до отказа, вы садитесь посмотреть телевизор перед сном, и тут вдруг – режущая боль в левом подреберье.

Внимание!
Во рту появляется желчный привкус, возникает икота и отрыжка. Боль из левого подреберья отдает в спину и принимает опоясывающий характер, появляется тошнота и рвота.

. Если в вышеописанной ситуации вы узнали себя, знайте – у вас случился приступ реактивного панкреатита

Ведь что значит само слово «реактивный»? Одно из значений – «способный отвечать на воздействие извне, наступающий под влиянием внешнего воздействия». Так вот, реактивный панкреатит – это реакция вашей поджелудочной на:

Если в вышеописанной ситуации вы узнали себя, знайте – у вас случился приступ реактивного панкреатита. Ведь что значит само слово «реактивный»? Одно из значений – «способный отвечать на воздействие извне, наступающий под влиянием внешнего воздействия». Так вот, реактивный панкреатит – это реакция вашей поджелудочной на:

  • привычку курить и пить кофе натощак;
  • нерегулярное питание;
  • нарушение нормальной двигательной активности;
  • злоупотребление алкоголем, острой, жареной и жирной пищей.

С помощью описанных выше симптомов ваша поджелудочная кричит вам «СТОП!». И если вы к ней не прислушаетесь, то реактивный панкреатит может перерасти в более сложную, острую или хроническую форму.

Как начать лечение реакивного панкреатита

Допустим, вы решили прислушаться к призывам своей поджелудочной, но не знаете, как начать лечение панкриатита. При первых симптомах панкреатита врачи советуют немедленно пройти УЗИ, сделать гастроскопию и сдать анализы мочи и крови. По результатам обследования назначается лечение.

Сопутствующим способом эффективного лечения реактивного панкреатита является строгая диета. Необходимо исключить из рациона острые, жареные, копченые, соленые и сладкие блюда. Полностью отказаться от употребления алкоголя. Предпочтение отдается жидкой, легко усваиваемой пище, с пониженным содержанием жиров.

Разумеется, вы можете проигнорировать сигналы поджелудочной о том, что вы ступили на территорию болезни, и заглушить боль обезболивающими средствами. Но это лишь временная мера. Проигнорировав важные сигналы, вы, таким образом, рискуете пропустить начальные стадии тяжелых заболеваний. Ведь реактивный панкреатит может возникнуть на фоне язвы желудка, цирроза печени, холецистита, вирусного гепатита, желчнокаменной болезни.

Лечение

Лечение реактивного панкреатита направлено не на проявление воспаления поджелудочной железы, а наоборот – на заболевание, предшествующее заболеванию. Справиться с панкреатитом помогают  различные медикаменты, особенно восполняющие недостачу полезных веществ в организме. Уходит первоначальное заболевание, уходит и острый панкреатит.

При официальном диагностировании заболевания начинается усиленное лечение.

Лечебная диета при панкреатите: общие принципы

Важным компонентом лечения считается диета – если больной уже придерживается аскетичной диеты в связи с болезнью кишечника, режим усиливается. Некоторое время придётся выдерживать голодовку и пить исключительно воду. Если проявления болезни не настолько серьёзны, допустимо просто ограничить употребление жирной пищи.

Употреблять пищу полагается маленькими порциями. К примеру, блюдо разбить на несколько порций и полностью съесть в течение дня. Помните, чем меньше нагрузка на поджелудочную, тем проще органу справиться с пищей для переваривания. Потребуется пить много воды. Запрещены: алкоголь, продукты с сильным вкусом – кислые либо чересчур горькие.

Определение диеты производится индивидуально, это решает врач, исходя из состояния больного. Рекомендованные продукты по-разному воспринимаются отдельными организмами. К примеру, больной №1 без проблем поедает бананы, а у больного №2 от фруктов развивается несварение желудка. Зато у больного №2 присутствует возможность пить обезжиренное молоко с чаем, а больной №1 обходится прочим напитком.

Если у больного нет возможности принимать пищу, диету не назначают. Питается пациент парентерально: полезные вещества, необходимые для здорового функционирования организма, вводятся через вену в адаптированном виде для последующего расщепления в желудке.

Хирургическое лечение

Если острый приступ панкреатита развивается настолько стремительно, что начинает быстро поглощать соединительные ткани железы, выделяя гной, нельзя обойтись без оперативного вмешательства. Помимо гнойных образований появляются ложные кисты, удаление которых обязательно.

Читайте так же:  Синдром феномен, эффект утренней зари при сахарном диабете 1 и 2 типа

От приступа реактивного панкреатита легко избавиться, просто однажды сказав врачу правду, не допустив перехода болезни в запущенное состояние. Больной избежит хронической формы, когда соблюдение диеты становится обязательным пожизненно.

Реактивный панкреатит, являясь разновидностью заболеваний поджелудочной железы, представляет собой ее острое воспаление, развивающееся на фоне других патологий органов желудочно-кишечного тракта. Реактивный панкреатит не является самостоятельным заболеванием, это результат других, сопутствующих, патологий. Чаще всего причиной развития реактивного панкреатита являются нарушения в работе таких органов, как печень, желудок, кишечник, желчевыводящие пути. Течение заболевания всегда острое и внезапное, но оно не переходит в хроническую форму. При своевременно начатом лечении не представляет опасности для жизни и здоровья больного. Достаточно будет устранить основное заболевание, которое явилось толчком к его развитию.

Клиническая картина заболевания

Чтобы разобраться в возникновении инцидента, представим ежедневную работу поджелудочной железы. Главная функция органа – вырабатывать панкреатический сок, предназначенный для переваривания пищи. В состав сока входят ферменты и бикарбонаты, вещества создают щелочную среду, способную до конца нейтрализовать кислый желудочный сок. В кишечник созданный сок «плывёт» по специальным протокам и, попадая в место назначения, взаимодействует с веществами, там находящимися.

Вступая в реакцию с продуктами, случайно оказавшимися в панкреатических протоках, сок начинает негативно влиять на поджелудочную железу. Орган приступает к перевариванию самого себя, начинается воспаление. Ферментные рецепторы, не воспринимая пищеварительные ферменты, начинают усиленную выработку реагентов, так как организм подсказывает: ферментов недостаточно.

ac6250fb5598334dbf2197c7d3985f6a.jpgПоджелудочная железа

Воспаление связано с тем, что панкреатические протоки попросту не имеют входа в кишечник. Сок не поступает в кишечник, остаётся в месте зарождения, органу становится плохо.

Подобный панкреатит постоянно протекает в острой форме, в хроническую не переходит. Хронический реактивный панкреатит пробуждается самостоятельно, без сторонних раздражителей.

Иногда возможно увеличение хвоста железы – стимулированная работа поджелудочной вызывает интенсивное деление клеток, спешащих заполонить пробитое пространство. На состоянии больного подобное сказывается отрицательно.

На фоне чего развивается панкреатит

Реактивный панкреатит у взрослых вызывается прочими органами пищеварительной системы. Виноваты в заболевании:

  • желудок;
  • кишечник;
  • печень;
  • желчевыводящие пути.

1a2d2249aed7d0168e4173981ac2db46.jpg

Часто больному при нахождении на стационарном лечении прописывают разные лекарства и процедуры, лишь бы реактивный панкреатит не развивался.

Болезни, вызывающие панкреатит, это:

  • гепатит;
  • гастрит;
  • камни в желчном пузыре;
  • печёночный цирроз;
  • холецистит;
  • дискинезия желчных протоков;
  • травмирование органов, расположенных в брюшной полости;
  • инфекция в кишечнике.

Процесс, нарушающий работу кишечника, способен вызвать реактивный панкреатит. Уже потом устанавливается диагностика болезни и выбирается лечение.

Факторы риска

Известны группы людей, с возможностью получить воспаление поджелудочной железы чаще прочих. Сюда относятся:

  • курильщики;
  • алкоголики;
  • люди, предпочитающие в рационе жирную пищу;
  • люди, мало заботящиеся о питании, питающиеся нерегулярно;
  • больные, принимающие лекарства, невзирая на противопоказания.

Если больному кажется, что у него открыта генетическая предрасположенность к виду заболевания, лучше избавиться от вредных привычек вовремя, до развития нежелательных событий.

Диеты и продукты при реактивном панкреатите

Опасность этой патологии в том, что вылечить данное заболевание полностью невозможно. Незначительный стресс, прием лекарств при обыкновенной простуде уже могут спровоцировать новый признак заболевания. Железа очень отрицательно реагирует на указанные выше факторы. Поэтому случится новый приступ или нет, зависит от самого пациента или от его родителей, если это ребенок.

Принцип питания, независимо — взрослый это человек или ребенок — ничем особенным не отличается. Необходимо полностью убрать из рациона острое, соленое, жареное, жирное. Сладкие напитки с газом категорически запрещены. Только здоровая пища, приготовленная из следующих продуктов:

  • нежирные сорта мяса в отварном, запечённом виде;
  • рыба и морепродукты;
  • обезжиренные кисломолочные продукты;
  • каши из рисовой, овсяной, гречневой круп с растительным маслом;
  • хлеб в подсушенном виде;
  • вареные яйца и запеченные омлеты;
  • цветная капуста;
  • тыква; 
  • морковь;
  • свекла;
  • зеленый горошек;
  • петрушка, укроп;
  • некислые ягоды и фрукты;
  • отвары из шиповника, рябины.

Рацион может быть намного разнообразнее. Но это должны быть продукты с малым содержанием углеводов. Упор делается на белковое питание. Пища употребляется маленькими порциями в 5-6 приемов и только в теплом виде. Холодные или горячие блюда могут раздражать орган, нарушать пищеварительный фон, вызвать воспаление и очередной острый приступ.

Лечение реактивного панкреатита

Лечение реактивного панкреатита включает устранение воспаления поджелудочной железы, снятие интоксикации и восстановление нормальной секреции панкреатического сока. Процесс лечения непременно должен проходить под наблюдением врача.

Способствовать снятию воспаления, особенно в остром периоде, может лечебное голодание. Оно снимает нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта. После того, как острая фаза будет пройдена, разрешается питаться небольшими порциями, употребляя продукты в измельченном виде. Но ни в коем случае не стоит заниматься корректировкой питания самостоятельно. Назначить правильную и полезную диету сможет только врач, исходя из особенностей вашего организма.

Как правило, из рациона больного на несколько месяцев исключают те продукты, которые могут спровоцировать повторную активацию ферментов поджелудочной железы и усилить воспалительную реакцию в тканях.

Читайте так же:  Приступ поджелудочной железы

При реактивном панкреатите запрещены:

  • алкоголь;
  • жирные и жареные блюда;
  • бобовые;
  • кислые соки;
  • свежая сдоба;
  • копчености, колбасы;
  • кукуруза;
  • грибы;
  • соусы, приправы, остроты.

d01a48bbb5d7b1bd02cebd010ba7201f.jpg

Мясо рекомендуется готовить на пару или отваривать. Желательно предпочесть нежирную птицу, говядину или кролика

В лечении панкреатита очень важно в точности соблюдать диету: регулярные нарушения пищевого режима могут спровоцировать обострение заболевания.

Медикаментозная терапия панкреатита включает прием ферментных препаратов и спазмолитиков, устраняющих спазм гладкой мускулатуры и облегчающих боль. Врач также может назначить лекарства, улучшающие микрофлору кишечника и увеличивающие содержание живых бактерий в организме.

Важным этапом лечения является прием ферментных средств на основе панкреатина. Воспаленная поджелудочная железа не выделяет ферменты в необходимом количестве, чтобы обеспечить качественное переваривание пищи и правильное течение пищеварительных процессов. Лекарства, содержащие ферменты, восполняют нехватку собственных пищеварительных элементов, предупреждают появление брожения и гниения пищи в кишечнике.

Примером ферментного препарата, применяемого при лечении реактивного панкреатита, является . Современный препарат последнего поколения, выпускаемый в форме капсул с активными минимикросферами панкреатина, заключенными в желатиновую оболочку. Попадая в желудок, капсула быстро растворяется, а минимикросферы перемешиваются с пищей и вместе с ней попадают в кишечник, помогая процессу расщепления и усвоению питательных веществ.


Материал разработан при поддержке компании Эбботт в целях повышения осведомлённости пациентов о состоянии здоровья. Информация в материале не заменяет консультации специалиста здравоохранения. Обратитесь к лечащему врачу

RUCRE172658 от 25.07.2017

1. Балог П.Г. Некоторые вопросы острого панкреатита // Клин, мед. 1980. — №8.

2. Лащевкер В. М. Острые панкреатиты // Киев. 1978.

3. Лопаткин H.A., Дзержинская И.И., Даренко А.Ф. Диагностика активности воспалительных заболеваний // М.,. 1985.

4. Буеверов А.О. Медиаторы воспаления и поражение поджелудочной железы. // Росс. Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. -1999.-№4.

5. Букаев О.Б., Тошков Е.А., Аронов Б.З. и др. Эффективная терапия при остром панктеатите // Эфферент. терапия. 2003. — Т. 9. -№ 1.

6. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Донецк: «Лебедь», 2001.

7. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментативные препараты в гастроэнтерологии. М.: Медпрактика, 2003.

8. Инструкция по медицинскому применению препарата Креон 10000 от 03.05.2017.

Симптомы

Первые признаки возникновения реактивного панкреатита – постоянная икота, периодические рвотные позывы, рвота, болевые ощущения под ребрами. Сам болевой синдром имеет способность уменьшаться или наоборот увеличиваться, но это не означает, что можно все оставить как есть. Возникающий болевой очаг также сменяет место дислокации, что связано с желчным пузырем и его местом поражения.

d6c2e2cd44c808e7e387e1a9fd4938a5.jpgболевые ощущения в желудке

Воспаленная нижняя часть пузыря приносит болевые страдания в правой стороне подреберья, при центральном очаге воспаления желчного пузыря болевой синдром ощущается под лопаточной частью тела, при верхнем очаговом воспалении боль в левой части подреберья. Благодаря пальпации специалисты определяют участок поражения и назначают определенные терапевтические мероприятия.

Симптомы появления реактивного панкреатита:

bf8e571632e521ca0d2f371ee3868428.jpgрвота

  • полная или частичная потеря аппетита;
  • возможно полностью проявление отвращения к еде;
  • при запущенных формах происходит обильное слюноотделение;
  • , живота, кишечника, сопровождается импульсными схватками, болью;
  • тошнота, рвота с выделением желчи.

В детском возрасте к перечисленному добавляется диарея, поднятие температуры к 39*С, снижение аппетита.

Уреактивного панкреатита свои особенности и признаки возникновения и требует тщательного диагностирования возникшей патологии.

Реактивный панкреатит имеет схожие и лечение патологии начинайте после полной диагностики организма.

Как лечат панкреотопатию

Терапевтический план для устранения панкреатической недостаточности назначается на основании полного обследования. Как правило, он состоит из таких пунктов:

  • лечение основного заболевания, будь то хронический недуг органов ЖКТ или расстройство инфекционного характера;
  • восполнение нехватки ферментов специальными препаратами (чаще всего используется панкреатин);
  • избавление от симптоматики с помощью противодиарейных, жаропонижающих, противорвотных средств и спазмолитиков;
  • диета в период приступа, далее – смена пищевых привычек.

Панкреатопатия – не приговор для ребенка

С расплывчатым и чересчур общим термином «панкреатопатия» современные родители, к сожалению, сталкиваются нередко. Часто трудно догадаться, на самом ли деле проблема грозит перерасти в хронический панкреатит, либо же специалисты перестраховываются и намеренно сгущают краски.

1e58f7a8d0e3188f0f3759815f2208ae.jpgЧитайте: как лечится панкреонекроз поджелудочной железы.

Рекомендуем узнать, можно ли есть хлеб при гастрите.

Узнайте .

 

К слову, не все доктора признают панкреатопатию «настоящим диагнозом». Есть и такие, что советуют не паниковать по поводу периодических жалоб на боль ребенка возле пупка, если нет более серьезной симптоматики в виде повышения температуры, рвоты и постоянного нарушения стула. Они рекомендуют придерживаться таких принципов:

  • не перекармливать малыша;
  • кормить не «когда нужно», а «по требованию», то есть когда он проголодается;
  • исключить перекусы между приемами пищи;
  • снизить жирность блюд, не давать «вредности» в виде снеков и копченостей-соленостей;
  • следить, чтобы ребенок хорошо пережевывал пищу.

Панкреатопатия не считается тяжелым недугом. В большинстве случаев победить ее проявления помогает не самолечение лекарственными препаратами, а правильные пищевые привычки.https://youtu.be/rW2G1INbdB8

Лечение заболевания у детей

Лечение реактивного панкреатита у ребенка проводится в стационаре. Заключается в проведении лечения:

  • основного заболевания;
  • панкреатита;
  • диетотерапии.

Полное выздоровление без комплексного применения этих методов невозможно.

Первые три дня разрешается только пить (щелочное питье) — этим обеспечивается функциональный покой поджелудочной железе. Объем необходимой для употребления жидкости назначает врач в зависимости от возраста и тяжести состояния ребенка.

Читайте так же:  Что выбрать Редуксин или Редуксин Лайт

В дальнейшем разрешается кормить в пределах стола № 5 по Певзнеру. Еда должна подаваться в протертом виде, подогретой. Питание должно быть дробным (маленькими порциями) и частым. Через 3 недели рацион расширяется. Противопоказаны блюда:

  • жирные;
  • острые;
  • жареные;
  • соленые;
  • острые;
  • шоколад;
  • газированные напитки.

Из медикаментов применяются симптоматические средства. При тяжелом состоянии лекарственные препараты вводятся парентерально, затем переходят на таблетированный прием.

Какие препараты может назначить врач?

Лекарственная терапия направлена:

  • на купирование боли;
  • снятие интоксикации;
  • улучшение состояния пищеварительной системы — лечение заболевания, вызвавшего реактивный панкреатит;
  • уменьшение аллергического компонента, если он есть;
  • повышение иммунного статуса — витаминотерапия.

С этой целью назначаются следующие группы препаратов:

  • спазмолитики (Дротаверин, Дюспаталин);
  • обезболивающие (Спазган);
  • ферментные (Креон);
  • пеногасители (Эспумизан);
  • антибиотики при необходимости;
  • пробиотики;
  • антигистаминные средства.

ea600c8dbd3cabbba0798eeb969968f9.jpg

Лечение народными средствами

Вылечить панкреатит с помощью народных средств невозможно. Детям их применение может навредить: если ребенок склонен к аллергическим реакциям, то любая трава, о лечебных свойствах которой есть самый лучший отзыв, способна вызвать непредсказуемые реакции. Поэтому в период болезни лучше воздержаться от средств и четко следовать указаниям врача. Реактивный панкреатит требует профессионального лечения.

Общие сведения о патологии

Реактивный панкреатит – состояние, которое характеризуется внезапным возникновением и протекает остро. Его отличительной особенностью является довольно быстрое устранение признаков после начала терапии. От того, насколько своевременной будет проведена диагностика и лечебные мероприятия, зависит срок выздоровления пациента.

Панкреатит реактивного типа сопровождается спазмами внутри протоков железы. В результате данного процесса вещества, необходимые для переваривания пищи, которые производятся органом, не выделяются, а остаются в его тканях. Ферменты разрушают слизистую оболочку, поэтому возникают болезненные симптомы.

d084fed8480b532710828baa61be3d37.jpg

Сам по себе реактивный панкреатит по МКБ-10 кода не имеет. Однако существует несколько разновидностей данной патологии. Специалисты разделяют его на типы согласно особенностям протекания и факторам, вызвавшим болезнь. Воспалительные процессы подобного рода встречаются примерно у тридцати пяти человек из 100 000 граждан России. Большинство пациентов с таким диагнозом – представители сильного пола.

Клинические проявления

Симптомы реактивного панкреатита дают о себе знать через несколько часов после влияния негативного фактора. Начальный этап течения болезни включает совокупность признаков по характеру диспепсии: больного мучает вздутие и метеоризм, появляется отрыжка с неприятным привкусом, приступы тошноты и изжоги. По мере прогрессирования основной патологии усугубляется течение реактивного панкреатита — возникает болевой синдром.

Боль при реактивном воспалении сильная, по характеру опоясывающая. Место локализации — верхняя область живота с переходом в левое подреберье. Боль часто отдает в спину, лопатки. Точная локализация зависит от размера воспаленного участка поджелудочной железы. Для реактивного панкреатита характерно усиление болей после еды, что связано с избыточным выбросом ферментов.

cde2198eeb6ec1138c6175b4d38b6134.jpg

При отсутствии лечения состояние больного резко ухудшается по причине попадания протеолитических ферментов в кровь — развиваются признаки отравления организма, повышается температура (субфебрильные показатели 37°-37,3°), падает артериальное давление, пульс учащается. Клинические проявления реактивного панкреатита могут дополняться совокупностью симптомов первичной патологии — резкие боли в правом боку при камнях в желчном, лихорадка и диарея при кишечной инфекции, увеличение печени при циррозе.

Течение патологии у детей

Реактивный панкреатит у детей может возникнуть в любом возрасте, включая грудничков до года. Причины разнообразны и банальны — обычные респираторные инфекции могут стать отправной точкой для реактивных процессов в поджелудочной железе. У грудных детей болезнь часто развивается из-за врожденных патологий строения органа и его протоков. Неправильное питание, ранее приобщение к взрослой пище, отсутствие режима провоцирует воспаление поджелудочной.

Течение недуга у детей по клинике напоминает реактивный панкреатит у взрослых — сильная боль, диспепсия, признаки интоксикации. Дополнительно у больного ребенка возникает:

  • расстройство стула — запоры, диарея, кал становится желтым, появляется слизь, часто развивается стеаторея;
  • урина становится насыщенно темного цвета;
  • кожные покровы могут пожелтеть;
  • у новорожденных и грудничков возникают периоды резкого плача и крика.

d988d19c1db1e0a9c0503b7908d72480.jpg

При малейших жалобах ребенка на боли в верхней части живота и левом боку, эпизодах ночного беспокойства (в период с 3 до 5 часов утра) родители должны обратиться к врачу. Течение реактивного панкреатита у детей тяжелое и требует неотложной помощи.

Берут ли в армию при реактивном панкреатите

Категория годности к службе призывника, больного панкреатитом, учитывается в статье 59 Расписания болезней.

Пункт «а»: категория «Д». Больные хронической рецидивирующей формой панкреатита с частыми обострениями; выдается военный билет, в паспорте проставляется штамп, освобождающий от воинской службы в мирное и военное время.

Пункт «б»: категория «В». Частые обострения болезни в хронической форме (больше 2 раз в год); призывник считается освобожденным от воинской службы в мирное время, он зачисляется в запас, но призыву в военное время не подлежит.

Пункт «в»: категория «Б». Призывник страдает хронической формой заболевания с редкими обострениями (менее 2 раз в год); прохождение службы по призыву в мирное время.

Призывник освобождается от воинской службы при получении категории годности «Д» или «В», если степень тяжести патологии подтверждена документально.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector